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DE

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  • 医院様より指定がある場合のみご変更ください。

英数字が正しく入力されていません。

日以内

診療開始予定日が正しく入力されていません。

ローンお申込者様氏名

  • 在留カードや公的な身分証明書に記載されている通りに入力してください。
  • すべて大文字で入力してください。

氏名が正しく入力されていません。

氏名が正しく入力されていません。

氏名が正しく入力されていません。

受診される方が選択されていません。

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円(税込)

治療費総額が30,000円以上100,000,000円未満でないとご利用いただけません。

円(税込)

ローン金額(残金)

0円(税込)

ローン金額が30,000円以上100,000,000円未満でないとご利用いただけません。

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診療開始予定日

日以内

ローンお申込者様氏名

受診される方

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診療内容

治療費総額(現金価格合計)

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頭金(申込金)

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ローン金額(残金)

円(税込)