ジャックスのデンタルローン
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お支払いプラン
（半角英数字4桁）
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医院コード
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- ※ご不明な場合は医院様へお問い合わせください。
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お支払いプランと医院コードが一致しません。
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お申込番号
DE
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予定診療期間
~
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診療内容
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受診される方
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ローンお申込み金額
円（税込）
治療費総額が30,000円以上100,000,000円未満でないとご利用いただけません。
円（税込）
ローン金額（残金）
0円（税込）
ローン金額が30,000円以上100,000,000円未満でないとご利用いただけません。
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ローンお申込者様の氏名（全角）
テスト太郎様受診医院
ジャックス歯科 恵比寿院
お申込番号
予定診療期間
2020年01月 ~ 2020年01月
診療内容
インプラント治療
受診される方
本人
ローンお申込み金額
治療費総額（現金価格合計）
500,000 円（税込）
頭金（申込金）
0 円（税込）
ローン金額（残金）
500,000 円（税込）