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ローンお申込者様の氏名(全角)

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お支払いプラン

 (半角英数字4桁)
  • ご不明な場合は医院様へお問い合わせください。

英数字が正しく入力されていません。

お支払いプランと医院コードが一致しません。

お支払いプランまたは医院コードが正しく入力されていません。

ご入力いただいたお支払いプランは現在ご利用いただけません。

医院コード

(半角数字8桁)
  • ご不明な場合は医院様へお問い合わせください。

数字が正しく入力されていません。

お支払いプランと医院コードが一致しません。

お支払いプランまたは医院コードが正しく入力されていません。

ただいまコードの確認を行っております。

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  • お支払いシミュレーションをご利用の場合は「お支払いプラン」と「医院コード」を入力してください。

お申込番号

ME

  • 医院様より指定がある場合のみご変更ください。

英数字が正しく入力されていません。

予定診療期間

~

予定診療期間が正しく選択されていません。

診療内容

診療科目が選択されていません。

  • シャンプー等、商品のみの購入費用はお申込みの対象外となります。

診療内容が選択されていません。

受診される方

受診される方が選択されていません。

ローンお申込み金額

 円(税込)

治療費総額が30,000円以上100,000,000円未満でないとご利用いただけません。

 円

ローン金額(残金)

0

ローン金額が30,000円以上100,000,000円未満でないとご利用いただけません。

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ローンお申込者様の氏名(全角)

受診医院

お申込番号

予定診療期間

~

診療内容

受診される方

本人

ローンお申込み金額

治療費総額(現金価格合計)

500,000 円(税込)

頭金(申込金)

0 円(税込)

ローン金額(残金)

500,000 円(税込)